慢性肾性贫血的症状是什么？慢性肾性贫血怎么治疗？

　　一 发病原因

　　各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭 如慢性肾小球肾炎 肾小动脉硬化性肾病 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 肾结核等。当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L 肌酐超过354μmol/L时 几乎均有贫血。

　　二 发病机制

　　1 肾脏排泄功能衰竭

　　（1）血液稀释：慢性肾功能衰竭患者常常因肾脏排泄水 钠盐功能减低而反复发生水钠潴留和脱水。因此 其红细胞和血红蛋白常常有范围较大变动。当血容量明显增加时可产生血液稀释。

　　（2）溶血：应用51Cr测定尿毒症患者红细胞半存期 发现其红细胞寿命比正常人轻度或中度缩短 20％患者明显缩短 且与血尿素氮水平呈线性相关。用32P方法测定13例氮质血症患者 其平均红细胞寿命为66天（正常120天） 经有效透析治疗后红细胞寿命可延长。说明红细胞生存期缩短为红细胞外原因 与尿毒症代谢产物蓄积有关 使红细胞在脾脏过早被破坏形成血管外溶血。其原因有：参与戊糖磷酸途径代谢的转酮基酶和膜的ATP酶活性降低 导致戊糖支路代谢异常 还原型谷胱甘肽生成减少 红细胞膜对药物和化学产物抗氧化作用下降 变形性降低；膜ATP酶活性下降 Na-K泵能量供应不足 使Na在细胞内潴留 红细胞渗透脆性增加 细胞呈球形 在脾脏易被破坏。此外 目前注意到尿毒症患者红细胞的机械损伤是溶血的另一重要原因。电镜下可见尿毒症患者肾脏微血管内有大量纤维蛋白沉着 红细胞在微血管内流动 在纤维蛋白网中扭曲变形 受到机械损伤而破坏 发生微血管病性溶血。

　　（3）红细胞生成减少：尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关：①红系祖细胞增生及红细胞内血红素合成受抑。②体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者的CFU-E BFU-E数在自身血清中低于正常 而在正常人AB血清中其数正常。临床上有效的腹膜透析和血透能改善患者贫血 说明尿毒症患者血清中存在抑制红细胞生成的因子。这种因子包括高 中及低相对分子质量的多肽 脂类 胍类及甲状旁腺激素等 但这种抑制因子体外对三系血细胞生成均有抑制作用 不仅仅作用于红细胞。③红系祖细胞对红细胞生成素反应降低。实验证明 对尿毒症患者和正常人给予相同剂量的红细胞生成素 则尿毒症患者红细胞增加数量仅为正常人1/10。原因与患者体内潴留的有害代谢产物的抑制作用有关。亦有人提出可能血中有特殊的红细胞生成素抑制因子存在。

　　（4）出血倾向：约有1/3至1/2尿毒症患者可发生紫癜 胃肠道及泌尿生殖道出血 可使原有贫血加重。出血主要原因为血小板功能异常。尿毒症患者血中潴留的代谢废物有尿素 尿酸 肌酸酐 苯酚类 胍基琥珀酸等 这些产物可使血小板黏附性下降 血小板因子Ⅲ活性障碍 出血时间延长 血块收缩不良及凝血酶原消耗试验异常。有效的血透及腹膜透析可纠正血小板功能障碍。此外 血透时透析机内血液残留 透析前后的抽血化验均可加重失血。

　　（5）营养缺乏：

　　①铁缺乏：常见于尿毒症患者失血后未能及时补充铁；肾脏炎性损伤引起血清铁下降 铁再利用降低；透析液中的铝离子可干扰铁与红细胞结合；上述原因所致缺铁可并发低色素小细胞性贫血。

　　②叶酸缺乏：叶酸可经腹膜透析中损失。

　　③蛋白缺乏：尿毒症患者低蛋白饮食 食欲不振可使蛋白合成减低 影响血红蛋白合成。

　　2 肾脏内分泌功能衰竭

　　肾脏内分泌功能即指其可分泌的红细胞生成素（EPO）——一种相对分子质量为46000～70000的多肽激素 主要由肾小管外周的毛细血管内皮细胞受缺氧刺激产生 分泌人血。肾外器官如肝脏亦可分泌少量EPO 但人体内绝大多数EPO由肾脏分泌。EPO可促进红系各阶段造血细胞的增生 分化；促进血红蛋白合成；促进网织红细胞的成熟和释放。慢性肾功能衰竭患者血中EPO减少可分为两种。

　　（1）相对减少：指虽然患者血中EPO高于正常人 但低于相同程度贫血的缺铁性贫血患者 见于早 中期慢性肾功能衰竭患者。

　　（2）绝对减少：血中EPO明显降至低值 见于晚期肾衰患者 其肾脏功能性肾单位受到破坏 使EPO产生亦明显减少。EPO的减少使造血细胞增生 分化能力减低 是肾性贫血的主要原因之一。

　　并发症：

　　肾脏内分泌功能即指其可分泌的红细胞生成素（EPO）——一种相对分子质量为46000～70000的多肽激素 主要由肾小管外周的毛细血管内皮细胞受缺氧刺激产生 分泌人血 肾外器官如肝脏亦可分泌少量EPO 但人体内绝大多数EPO由肾脏分泌。EPO可促进红系各阶段造血细胞的增生 分化；促进血红蛋白合成；促进网织红细胞的成熟和释放。慢性肾功能衰竭患者血中EPO减少可分为两种。

　　1 相对减少：指虽然患者血中EPO高于正常人 但低于相同程度贫血的缺铁性贫血患者 见于早 中期慢性肾功能衰竭患者。

　　2 绝对减少：血中EPO明显降至低值 见于晚期肾衰患者 其肾脏功能性肾单位受到破坏 使EPO产生亦明显减少。EPO的减少使造血细胞增生 分化能力减低 是肾性贫血的主要原因之一。

　　患者可见一般贫血表现 如：面色苍白 乏力 心悸 气短等症状 而贫血症状常常被原发肾脏疾患及肾功能衰竭的症状所掩盖 只有原有肾脏疾患进展很缓慢 肾衰症状不典型时 贫血才成为肾衰患者重要症状 贫血程度与肾脏原发疾患无关 与肾衰程度粗略相关 但在多囊肾所致肾性贫血时稍有例外 其贫血程度常较其他疾患所致肾性贫血为轻 原因与多囊肾发生慢性功能衰竭时 其产生EPO的细胞相对残留较多有关。

　　部分患者临床上有出血倾向 如皮肤出血 鼻 口腔黏膜渗血 消化道或泌尿道出血等。

　　建议可以多吃水管面有改善贫血 增强免疫力 平衡营养吸收等功效。

　　1 补血益气：适宜肤色没有光华 失去红润 手脚冰冷的人群。

　　2 提高免疫力：蛋白质 是维持免疫机能最重要的营养素 为构成白血球和抗体的主要成份。

　　3 预防：平素应嘱病人起居有节 保持心情舒畅 正确对待疾病 树立战胜疾病的信心 否则七情所伤易使病情加重。饮食宜清淡 忌食辛辣助热之品。

　　一 外周血

　　1 红细胞：肾性贫血大多为正细胞 正色素性贫血 但也可因出血 溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现 网织红细胞大多在正常范围 有时稍增加或减低 血涂片常可见棘状 盔形 三角形等各种异形红细胞及红细胞碎片 亦可见多染性和点彩红细胞 棘状红细胞（echinocyte）是肾衰贫血的特点之一 红细胞携带氧的能力在尿毒症时并没有受到明显损害 原因与高磷脂血症及红细胞内2 3-二磷酸甘油酸增多 使血红蛋白与氧的亲和力下降有关 此外 酸中毒时可使氧解离曲线右移 进一步使血红蛋白与氧亲和力下降 有利于在组织中释放氧 患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少 体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加 造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状 即所谓“透析失衡综合征” 此外 血红蛋白A1比例升高 可由正常7.1％升高至10％以上。

　　2 白细胞和血小板：白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常 但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能 数量有一定影响 粒细胞吞噬功能尿毒症时下降 且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞 血中白细胞一过性减少 细胞免疫力下降可使患者易合并感染 血小板聚集功能 黏附功能减低 血小板因子Ⅲ活性异常 此外 在并发微血管病性溶血性贫血时 可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。

　　二 骨髓象

　　基本正常 红系 粒系 巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围 在尿毒症晚期 可见骨髓增生低下 幼红细胞成熟受阻现象。

　　三 铁的代谢

　　血清铁一般正常或轻度减低 随肾衰原发不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化 如合并慢性感染则可见血清铁下降 总铁结合力及铁饱和度均下降 如合并出血或因患者胃纳不佳 摄食过少则可呈缺铁性贫血表现 血清铁下降 总铁结合力上升 铁饱和度明显下降 反之 如反复输血 可导致铁过剩 红细胞生成素水平和铁更新率一般正常 红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低 但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾衰贫血。

　　四 肌苷清除率（Ccr）

　　贫血程度与肾衰程度粗略相关 血红蛋白与肌酐 肌酐清除率（Ccr）的相关关系在肾功能为正常人的70％以上时 并不明显 而在肾功能降至正常值70％以下时 即Ccr在2～40ml·min-1/1.73m2时 血红蛋白与Ccr明显相关；而当Ccr《2ml·min-1/1.73m2时 血红蛋白与Ccr无明显相关。

　　五 其他

　　胆红素一般正常 红细胞内原卟啉正常或中度增高 但增高者大都伴有血清铁降低 乳酸脱氢酶正常。

　　根据病情 临床表现及症状 体征选择做心电图 B超 X线等检查。

　　1 供给足够的含造血用元素的膳食 供给高蛋白和富含铁质的饮食。高蛋白质食物如瘦肉 鱼 蛋 奶类等；含铁较多的食物如猪肝 猪心 瘦肉 蛋白 奶类 桂圆肉 南瓜子 芝麻 芹菜 油菜 葡萄于 大枣 橘子 柚子 无花果等。

　　2 胃酸不足的患者要适当进食酸性食物 如含维生素C较多的食物 以增加胃酸 通过胃酸把食物中的无机铁转变为有机铁。

　　3 尿毒症引起的贫血 其饮食与一般饮食有所不同

　　（1）限制蛋白质的摄入量 以降低血液中的非蛋白氮的含量 减轻肾负担 成人每日供给20～30克篮日质为宜。

　　（2）控制盐的摄入 水肿严重时应忌盐 水肿不明显的摄取低盐饮食。

　　（3）供给足够的水果 蔬菜 糖类果汁 以保证营养需要。尿量过少者不宜食含钾高的食物。

　　（4）忌饮烈酒 忌油腻 辛辣等刺激性食物。

　　患者应该休息 避免劳累和受凉 预防皮肤及口腔感染 情绪要安定 饮食热量要充足 其蛋白质含量要低 但质量要高（动物蛋白质量高） 避免以植物蛋白（如豆制品）为主的饮食 水肿时要限制盐的摄入 严重者还要限制水的入量。

　　一 治疗

　　肾性贫血发病机制复杂 临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期（氮质血症期）患者 一般无症状者不需治疗贫血 对于肾功能急剧恶化者 需采用同种肾移植 定期血透或持续腹膜透析治疗。据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同 对肾性贫血的治疗亦有区别。

　　1 肾移植和透析疗法

　　同种肾移植成功后 正常肾脏内 外分泌功能恢复 肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏。美国7万例晚期肾衰患者只有7％能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好 存活率可达85％ 尸体肾较差 仅65％。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27％降至19％ 81天后升至39.1％。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常 随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升 在另一组100余例病例中 80％患者肾移植后血红蛋白升高 未升高者多数合并出血 免疫抑制或排斥反应。

　　持续血透是另一种有效的治疗办法 虽然血透不能使EPO分泌增加但经1～10个月治疗后 大部分患者血红蛋白有明显增加 症状减轻。在一组36例血透患者中 血细胞比容由21％升至27％。腹膜透析亦可使贫血减轻 在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5％。贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加 以及清除血中抑制造血的中分子物质（相对分子质量500～1500）有关。

　　2 红细胞生成素

　　可有效刺激患者红系造血细胞增生 分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数 减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50～150U/kg 每周3次。以后逐渐减至12.5～25U/kg 治疗到血细胞比容达到33％～35％为宜 多于2～3个月内见效。EPO应用时补充铁 国外报告用红细胞生成素的患者43％伴有缺铁 作为常规 血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素最主要的副作用是使血压升高 用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效 但其价格昂贵 且需长期使用 使临床应用受一定的限制。

　　3 补充造血原料

　　（1）铁剂：肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制 透析及胃纳不佳 易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗 重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差 可用注射铁剂 右旋糖酐铁25mg/d 肌注 1次/d。

　　（2）叶酸和维生素B12：两者均为水溶性 长期透析易从透析液丢失 尤其叶酸因体内贮存量少 更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸 肌注维生素B12补充。

　　4 雄激素

　　有促进肾性及肾外性EPO的分泌 亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2 3-二磷酸甘油酸 提高红细胞对组织供氧作用。用雄激素后 患者贫血减轻 红细胞和血红蛋白增加。副作用为痤疮 肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑（司坦唑醇） 2mg/次 3次/d或达那唑 0.2g/次 3次/d；亦可用苯丙酸诺龙 25～50mg/次 1次/周或庚酸睾酮200～400mg/周 肌注。

　　5 输血

　　输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者 一般采用血细胞比容低于15％或有脑缺氧症状作为输血指征。输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用：（1）高钾血症。（2）血细胞比容上升 使血液黏滞性增加 引起肾脏血流量下降 导致肾小球滤过率降低。（3）可合并乙 丙型肝炎。（4）输血过多导致含铁血黄素沉着症。（5）刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体 使将来肾移植手术成功率减低。因此 对肾衰贫血者 应避免过多 过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞 血小板滤过器输血 可减少白细胞和血小板输入 可减少患者组织相容抗原抗体生成。

　　综上所述 肾性贫血治疗为一种综合治疗 应在肾衰不同时期 随肾性贫血轻重而选择最适宜的治疗方法。

　　二 预后

　　肾性贫血的程度和尿毒症 氮质血症呈平行关系。贫血越重提示肾组织破坏越严重 预后则不良。